1. 보험사기 혐의의 유형과 법적 기준
허위청구, 이중청구, 과잉진료, 무자격자 진료 등이 보험사기 혐의의 주요 유형입니다. 건강보험심사평가원의 현지조사나 수사기관의 수사가 개시될 수 있습니다. 각 유형별 법적 제재 수위가 다르므로 혐의 내용을 정확히 파악하는 것이 우선입니다.
2. 현지조사 및 수사 대응 절차
건강보험심사평가원 현지조사 통보를 받으면 즉시 의료법 전문 변호사를 선임합니다. 조사 과정에서 임의 진술을 하지 않고, 변호사와 사전에 대응 전략을 수립합니다. 요청 자료 제출 범위를 확인하고, 법적 의무 범위 내에서만 협조합니다.
3. 청구 적정성 소명 자료 준비
문제가 된 청구 건에 대해 의학적 필요성을 소명하는 자료를 준비합니다. 진료기록, 검사 결과, 의학 문헌을 근거로 청구의 적정성을 주장합니다. 단순 코딩 오류와 고의적 부정청구를 명확히 구분하여 소명합니다.
4. 행정처분 및 형사처벌 대비
부당청구로 확정되면 환수금 부과, 업무정지, 과징금 처분이 가능합니다. 형사 기소 시 벌금 또는 징역형에 처해질 수 있습니다. 행정처분에 대한 이의신청, 행정심판, 행정소송 절차를 단계적으로 준비합니다. 재발 방지를 위한 청구 내부 감사 체계를 구축합니다.
5. 내부 컴플라이언스 시스템 구축
정기적인 자체 청구 감사를 실시하여 부당청구를 사전에 예방합니다. 청구 담당자 교육을 강화하고, 의심 청구 건에 대한 내부 검토 절차를 마련합니다. 건강보험심사평가원의 심사 기준 변경 사항을 즉시 반영하는 시스템을 운영합니다.